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A che punto è il programma inglese Improved Access to Psychological Therapies (IAPT) per ansia e depressione?
N ellʼambito del “Mese del Benessere Psicologico in Puglia”, lʼOrdine degli Psicologi pugliese ha organizzato a Bari il 12 ottobre 2012 un interessantissimo congresso (dal titolo “Psicoterapie efficaci: il benessere a portata di mano”) a cui hanno partecipato studiosi internazionali per illustrare i dati delle ultime conoscenze scientifiche sulla ricerca in psicoterapia (Vittorio Lingiardi, Università Sapienza di Roma), sullʼefficacia della psicoterapia negli studi di meta-analisi (Pim Cuijpers, Vrije Universiteit di Amsterdam) e sullʼapplicazione della psicoterapia in medicina di base (Luigi Solano, Università Sapienza di Roma). Eʼ intervenuto anche David Veale del Maudsley Hospital d Londra il quale, insieme a David Clark, coordina lʼorganizza del programma inglese Improved Access to Psychological Therapies (IAPT). Eʼ stata quindi data la possibilità ai colleghi italiani presenti al congresso di avere informazioni dirette e di prima mano su quali siano i primi risultati del programma inglese. Lʼesperimento inglese di psicoterapia per la depressione La depressione è un problema di carattere sociale nel mondo occidentale a causa delle cifre spaventose di prevalenza e comorbilità. Secondo le stime dell’OMS, sono depresse circa 330 milioni di persone al mondo. In Italia si stima che attorno ai 5 milioni di persone siano affette da depressione, 15% di tutte le donne, l’8% di tutti i maschi e l’8-10% degli adolescenti di età 14-24 anni. Circa la metà dei pazienti affetti da varie malattie fisiche (cancro, ictus, Parkinson, diabete e soprattutto malattie cardiovascolari) soffrono di depressione. LʼOMS, nella Giornata Mondiale della Salute del 10 ottobre 2012, ha stimato che la depressione sarà la seconda causa di morte e di disabilità nel 2020 e la prima causa di morte e disabilità nel 2030. Si tratta quindi di un problema planetario a cui sono chiamati a far fronte i singoli governi nazionali. Di questa drammatica situazione che sta allertando il mondo intero, al pari di una incombente epidemia, in Italia non si avverte traccia nei dibattiti politici e nei documenti programmatici istituzionali. La cosa non dovrebbe meravigliare più di tanto se si considera che i tagli della sanità pubblica dal 2009 ad oggi sono stimati nellʼordine di oltre 30 miliardi di euro. Cosa sta avvenendo invece in altri paesi in cui si con serva la capacità politica di guardare in prospettiva? Su La Professione di Psicologo di qualche anno fa abbiamo illustrato il progetto del governo e del sistema sanitario inglese per il trattamento della depressione con la psicoterapia (Porcelli, 2009). Questo progetto (inizialmente definito come No Health Without Mental Health) era stato programmato e implementato grazie allʼanalisi economica ed alla capacità di persuasione politica di Lord Richard Layard, uno dei direttori della prestigiosissima London School of Economics (LSE) (London School of Economics and Political Science, 2006). Le analisi economiche della LSE avevano convinto il governo a stanziare 221 milioni di euro entro il 2010 per impegnare migliaia di psicoterapeuti nel trattamento della depressione a livello dellʼassistenza di base. Una vera rivoluzione sanitaria ed epocale voluta da un economista, quindi, perché Lord Layard ha dimostrato, conti alla mano, che trattare la depressione con la psicoterapia conviene non solo ai pazienti ma anche alle finanze pubbliche. Nel 2008 è quindi iniziato il programma inglese Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) (www.iapt.nhs.uk) con uno stanziamento di 372 milioni di euro per il triennio 2008-2011 e di 500 milioni di euro nei successivi 4 anni (2011-2015). Lo scopo è offrire trattamenti psicoterapeutici efficaci per circa il 15% delle persone con disturbi di tipo depressivo e ansioso al 2014. Lʼimportanza del programma IAPT è tale che Nature, rivista scientifica di altissimo livello ma tradizionalmente molto poco sensibile ai problemi psicologici, gli ha dedicato una pagina il 27 settembre 2012 (vol.489, pp.473-4), dopo che sono corse voci di pressioni sullʼattuale governo laburista per ridurre i finanziamenti. Razionale del programma IAPT Lʼintento del programma IAPT è offrire ai pazienti un trattamento di prima linea – nel senso di raccomandato come “intervento di prima linea” basato su dati di evidenza scientifica dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – per disturbi depressivi e dello spettro ansioso, in eventuale associazione con la terapia farmacologica se appropriata. Il cambiamento radicale di rotta è rappresentato da questʼultimo punto: la terapia con antidepressivi è infatti spesso lʼunico trattamento proposto, seppur in aperto contrasto con lʼevidenza scientifica, come dimostrato anche da P.Cujpers nella sua relazione di meta-analisi al congresso barese (si veda anche una sorta di sunto di tutti i dati disponibili in Cuijpers et al, 2011). Come già accennato, il programma IAPT nasce a metà dello scorso decennio in base alla considerazione della natura globale della depressione, come evidenziato nel già citato Depression Report della LSE del 2006. Con “globale” intendo che, per i dati a nostra disposizione oggi, la depressione non è semplicemente una sindrome psicopatologica ma un problema che investe multilateralmente molteplici aspetti della vita umana in quanto a epidemiologia, ripercussioni sulla salute, fattore di rischio, associazione con malattie organiche importanti, coinvolgimento familiare e lavorativo, costi socio-sanitari e, non ultimo, costituisce un potentissimo fattore di peggioramento della qualità di vita individuale. I numeri di seguito riportati, desunti dai documenti ufficiali della LSE, parlano da soli. La maggior parte dei servizi terapeutici pubblici in psichiatria è focalizzata sui disturbi psicotici che in realtà riguardano una prevalenza dellʼ1% nella popolazione (Kelleher et al, 2010). In realtà molte più persone soffrono di sindromi psicopatologiche non-psicotiche, ossia di disturbi dello spettro ansioso e depressivo, allʼincirca il 15% della popolazione generale, con un costo sociale elevatissimo stimato nel Regno Unito attorno ai 21 miliardi di perdita economica globale annuale che si traduce in 11 miliardi di mancati introiti fiscali (diminuzione dei guadagni individuali e quindi di prelievo fiscale). In media, una persona con depressione ha il 50% di disabilità in più rispetto a una persona con patologie croniche come angina, artrite, asma o diabete. I disturbi ansiosi e depressivi spiegano il 23% del carico complessivo di malattia ma globalmente il sistema sanitario inglese (National Health System, NHS) investe solo il 13% per la psichiatria. I disturbi psicopatologici spiegano il 40% della comorbilità (intesa come presenza di altre malattie mediche) contro il 2% soltanto dovuta al diabete e, nel complesso, più di tutte le malattie fisiche messe insieme. Per esempio, per il diabete si calcola che la presenza di comorbilità depressione fa aumentare del 50-75% la spesa sanitaria per paziente. Ancora, i disturbi psicopatologici costituiscono circa la metà dei motivi di assenze dal lavoro nella popolazione produttiva sotto i 65 anni. Sullʼaspettativa di vita i disturbi psicopatologici hanno lo stesso effetto del fumo ed un effetto maggiore di quello dellʼobesità – due delle condizioni continuamente sotto i riflettori di media e opinione pubblica – a causa sia delle cattivi abitudini di vita (fumo, scarse condizioni igieniche, obesità, sedentarietà, ecc) sia della stretta associazione con la produzione di citochine pro-infiammatorie e lʼalterazione delle difese immunitarie (Blume et al, 2011). Ad esempio, considerando i pazienti con patologie cardiovascolari, al pari di gravità della malattia, i tassi di ospedalizzazione e mortalità sono 3 volte maggiori nei pazienti con depressione rispetto a quelli non depressi. E la stessa stima si può fare per altre patologie come asma, diabete e bronchite cronica ostruttiva, facendo aumentare i costi sanitari di circa il 45%. Nella medicina generale la situazione è ancora più critica se si considera che fino al 75% dei pazienti che si rivolgono al medico di base hanno un sintomo di somatizzazione funzionale (dolore lombare, cefalea tensiva, sindrome dellʼintestino irritabile, ecc) e che il 70-90% hanno disturbi depressivi ma si rivolgono dal medico solo per i sintomi fisici. Per il sistema sanitario inglese, nel biennio 2008/2009 i problemi psicologici sono stati causa di una visita ogni 5 dal medico di base e di una su 4 negli ambulatori di medicina specialistica, per una spesa di circa 4 miliardi di euro per anno. Di fronte allʼampiezza del fenomeno, si stima che meno del 5% della popolazione con ansia e depressione riceve un trattamento psicoterapeutico adeguato (a fronte dellʼampio uso di antidepressivi, al quarto posto di vendita in Italia secondo il Rapporto AIFA 2011) mentre i pazienti stessi mostrano una netta preferenza (rapporto di 2:1) per la psicoterapia rispetto ai farmaci, sia per lʼefficacia sul lungo periodo che per i pesanti effetti collaterali. Considerando un indice come il number-needed-to-treat (NnT), ossia il numero di persone trattate per raggiungere un successo terapeutico (più basso il NnT, più efficace la terapia), per ansia e depressione il NnT per la psicoterapia è meno di 3, quindi per più di un paziente su 3 la psicoterapia si dimostra efficace, in rapporto a placebo o trattamenti medici standard. Solo per fare un confronto, il NnT della metformina versus insulina nel diabete di tipo II è 14, dei beta-antagonisti+steoroidi versus steroidi soltanto nellʼasma è di 73 e delle statine versus placebo nei disturbi cardiovascolari è di 95 (Centre for Economic Performanceʼs Mental Health Policy Group, 2012). I calcoli economici di Lord Layard mostrano a riguardo risultati sorprendenti (Layard et al, 2007). Il costo di una psicoterapia per un paziente depresso è stimato attorno ai 1000 euro mentre per la società il guadagno è di circa 1400 euro sui costi diretti per riduzione delle spese sanitarie a cui vanno aggiunti circa 4000 euro di QALY (Quality Adjusted Life Years; unità di misura impiegata nelle analisi costi-benefici equivalente allʼaspettativa di vita di un anno in condizioni di buona salute), ossia oltre 5800 euro complessivi, per un guadagno netto di circa 4800 euro per paziente. In questo senso, i promotori del programma IAPT ripetono come un mantra che il trattamento di psicoterapia non costa nulla perché si paga da sé. Descrizione del programma IAPT La data ufficiale di inizio del programma IAPT è stata il 2 febbraio 2011 quando il governo inglese ha pubblicato il documento ufficiale “No Health without Mental Health: a cross-government mental health outcomes strategy for people of all ages” che definisce la strategia per il miglioramento della salute mentale e del benessere della nazione. Il piano quadriennale (Talking Therapies: a four-year plan of action) indicava i finanziamenti per il progetto nella spending review governativa del 2010 per ampliare i servizi di psicoterapia sul territorio con un investimento di 400 milioni di sterline (circa 500 milioni di euro) fino ad aprile 2015. Il programma aveva in realtà ricevuto il suo esordio nellʼottobre 2007 quando il governo inglese aveva annunciato un incremento di 173 milioni di sterline (circa 214 milioni di euro) nel triennio 2008-2011 per lʼindividuazione dei PCT (Primary Care Trust, una sorta di consigli di direzione generale delle unità territoriali sanitarie locali) da coinvolgere nel programma IAPT, con uno stanziamento iniziale di 300 milioni di sterline (circa 370 milioni di euro) per il reclutamento e la formazione degli psicoterapeuti. In particolare, sono stati considerati gli interventi psicoterapeutici individuati dal NICE come efficaci in base alle evidenze scientifiche (evidence-based psychological therapies) per il trattamento dei comuni disturbi psicopatologici. Il training degli psicoterapeuti ha riguardato inizialmente la terapia cognitivo-comportamentale (CognitiveBehavioral Therapy, CBT) perché indicata dal NICE come trattamento più efficace per i disturbi di ansia e depressione, e successivamente allargato anche alla Interpersonal Therapy (IPT) ed alla terapia psicodinamica breve (Short-Term Psychodynamic Psychotherapy, STPP) entrate nelle linee-guida NICE. Il programma IAPT prevede che il paziente che rientri nei criteri di ingresso (diagnosi di disturbo depressivo o di un disturbo dello spettro ansioso) (Step 1) giunga allʼosservazione del Servizio territoriale di riferimento mediante auto-invio o invio da parte del medico di base, dei servizi ambulatoriali di medicina generale o di centri di collocamento lavorativo (job centres). La decisione se il disturbo è da trattare o meno ed eventualmente quale trattamento è indicato in base ai criteri NICE viene effettuata insieme al paziente nel giro di circa due settimane dopo adeguato assessment con colloquio clinico e strumenti psicometrici per la valutazione del livello di severità (PHQ-9 per la depressione e GAD-7 per lʼansia). Lʼindicazione di trattamento ha due strade possibili: una psicoterapia definita ad high intensity (Step 3) e interventi definiti di low intensity (Step 2) Primi risultati del programma IAPT I primi resoconti dei risultati sono stati pubblicati in un paio di lavori (Richards & Borglin, 2011; Clark, 2011) e in due reports scaricabili dal sito del programma IAPT (Gyani et al, 2011; IAPT, 2012). Al 2011, circa 4000 nuovi psicoterapeuti hanno ricevuto il training necessario di un anno (sugli 8000 previsti, di cui per 6000 era stimata la necessità di un training) ed è stato attivato il 98% dei centri territoriali. Su 900.000 pazienti previsti, sono stati visti nei servizi più di un milione di pazienti (63% donne) e 680.000 hanno completato il corso del trattamento; su 22.147 pazienti previsti, 34.438 sono rientrati al lavoro da periodi di malattia per ansia e depressione. A giugno 2012, sono attivi 240 Servizi IAPT nellʼintero paese. Guardando i dati più da vicino, si evidenziano alcuni importanti traguardi: - il 76% degli invii è stato effettuato su base volontaria dei pazienti stessi (auto-invii), dimostrando lʼelevatissimo bisogno sociale di psicoterapia per i più comuni disagi psicologici e la netta preferenza delle persone per la psicoterapia rispetto ai farmaci. Di contro, solo il 16% è stato inviato dal medico di base e il 5% dagli ambulatori specialistici; - le diagnosi si sono divise grosso modo a metà: il 54% di disturbi depressivi e il 46% di disturbi ansiosi; - il 28% dei pazienti ha ricevuto un trattamento esclusivamente high intensity, il 38% esclusivamente low intensity e il 17% entrambi; - al 52% dei pazienti in trattamento high intensity sono stati prescritti anche farmaci (di cui il 75% erano costituiti da SSRI, lʼ8% da antidepressivi triciclici e il 2% da benzodiazepine), particolarmente i pazienti di età 40- 59 anni, con disabilità fisica o disoccupati; - il 44% dei pazienti ha ottenuto un successo pieno dallʼintervento (recovery definito in base dei punteggi di cutoff di PHQ-9 e GAD-7), che sarebbero aumentati al 54% se i pazienti non-responder allo Step 2 fossero passati tutti allo Step 3. Significativamente, i pazienti che si sono auto-inviati hanno raggiunto il punteggio-soglia di recovery in minor tempo rispetto agli altri; - oltre il 70% dei pazienti ha ottenuto una riduzione clinicamente significativa dei punteggi alle scale di ansia e depressione allʼultima seduta rispetto allʼingresso e 45.000 sono tornati al lavoro dal periodo di malattia, di cui il 7% già dopo la prima seduta. In particolare, il 48% dei pazienti con livelli di depressione da moderata a severa (che ha avuto accesso direttamente quindi allo Step 3 di intervento high intensity) e il 53% dei pazienti con livelli di ansia da moderata a severa ha ottenuto una riduzione del punteggio PHQ-9 o del GAD-7 del 50% o più; - è stata registrata una proporzione diretta fra percentuale di recovery e numero di sedute: i centri in cui i pazienti hanno effettuato più sedute di psicoterapia hanno fatto registrare anche il maggior numero di tassi di recovery. Sulla base dei risultati ottenuti, è stato preventivato lʼimpiego e la formazione di ulteriori 2000 psicoterapeuti nei prossimi 3 anni, lʼinizio di un programma IAPT per bambini (10% di disturbi psicopatologici diagnosticabili stimati in UK nella fascia di età 5-16 anni) e lʼestensione dei Servizi IAPT alla popolazione con malattie mediche croniche, disturbi funzionali di somatizzazione (i cosiddetti medically unexplained symptoms) e patologie psichiatriche gravi. Al marzo 2015, ci si aspetta che vengano visti dai Servizi IAPT oltre 3 milioni di persone e che 2,5 milioni completino un corso di trattamento con circa la metà che dovrebbe raggiungere un esito significativamente positivo di recovery. Al 2017 è inoltre atteso un guadagno netto per lo stato di circa 7,5 milioni di euro. Conclusioni Il programma IAPT inglese mostra una lungimiranza politica impressionante: un cospicuo investimento economico a favore del sistema sanitario pubblico, una enorme opportunità lavorativa per gli psicologi clinici, la possibilità di partecipare ad un mega-progetto a favore della collettività e quindi di rendere visibile il valore etico-sociale della psicoterapia, il riconoscimento di dignità terapeutica alla psicoterapia nella prevenzione e nel trattamento dei più comuni disturbi psicopatologici, il valore economico della psicoterapia che non solo si ripaga ampiamente da sé dei costi di implementazione ma consente un elevato guadagno per la società (in termini di benessere) e per lo stato (in termini economici). Il bilancio complessivo dei primi 3 anni del programma è sicuramente positivo. Nelle parole degli organizzatori, “per i primi 3 anni il programma IAPT è andato benissimo per quanto riguarda il programma di formazione e i tassi di miglioramento clinico di oltre il 40%, dato senzʼaltro positivo in considerazione del numero di psicoterapeuti coinvolti. Fornire il trattamento psicoterapeutico a 900.000 persone allʼanno per il 2014 richiederà circa 8000 terapeuti, dei quali circa 6000 avranno bisogno di essere formati ex novo nelle terapie raccomandate dalle linee guida NICE. Per gli psicoterapeuti con passata esperienza di lavoro clinico, la formazione di un anno è stata considerata sufficiente. Nei primi 3 anni, sono stati formati 3600 terapeuti, il che significa che ci sarà bisogno di formare 800 terapeuti lʼanno per il 2012/2012 e per ogni anno successivo. Tuttavia, il numero di terapeuti formati nel 2011/2012 è stato di solo 525, con quasi nessun terapeuta formato nelle due maggiori aree sanitarie del paese” (Centre for Economic Performanceʼs Mental Health Policy Group, 2012, p.19). 26 Programma IAPT La Professione di Psicologo n. 01/201227 Programma IAPT Come si può facilmente notare, il programma IAPT mette sul tappeto moltissime questioni. Alcune di livello politico generale, come ad esempio il ruolo del welfare e del SSN promuovere concretamente la salute pubblica complessiva e la capacità della classe politica di pensare in prospettiva. Altre questioni sono di carattere economico, come ad esempio la possibilità di investire nel futuro cospicue somme del bilancio pubblico considerando che sul lungo periodo “la psicoterapia non costa nulla poiché si paga da sé”. Altre questioni sono di livello scientifico: ad esempio trattare ansia e depressione facendo massiccio ricorso ai farmaci comporta uno squilibrio fortissimo fra spesa sanitaria complessiva (tanto per il SSN quanto per i singoli cittadini) e reali risultati di efficacia sul lungo periodo. Sul rapporto tra efficacia di farmaci e psicoterapia per la depressione ci siamo occupati nel primo articolo sul programma IAPT (Porcelli, 2009). Qui vorrei segnalare la presa di posizione del collegio olandese dei medici di base che invita i propri aderenti a non considerare gli antidepressivi (SSRI e triciclici) come trattamento di prima linea per i sintomi depressivi ma solo per la depressione maggiore di livello grave (Sheldon, 2012). Altre questioni sono di carattere professionale e inducono a qualche riflessione la categoria degli psicologi. Eʼ la prima volta che in Europa, e forse in tutto il mondo, vi è una fiducia concreta nel valore incrementale della psicoterapia perché si dimostra che riesce ad ottenere un risultato per la salute pubblica, oltre che individuale, non raggiungibile con altri mezzi. Da circa 30 anni è stata istituita nei Paesi Bassi la figura dello “psicologo di base” (primary care psychologist) allʼinterno del SSN ed attualmente ci sono circa 6000 psicologi di base in quel paese (Dersken, 2009). Qualcosa si muove anche in Italia, a partire dallʼesperimento pioneristico coordinato a Roma da Luigi Solano (che ne ha esposto i risultati al convegno di Bari) con gli allievi della Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute dellʼUniversità Sapienza in ambulatorio presso alcuni medici di base, che ha consentito un risparmio di 75.000 euro in un anno (pari al 17%) soltanto di spesa farmaceutica, non essendo ancora disponibili i dati su ricoveri, visite mediche, esami strumentali, ecc. Da alcune notizie reperite sul web, risulta che anche in altre regioni si stanno tentando esperimenti simili coordinati dagli Ordini degli Psicologi regionali in Toscana e Piemonte. La speranza è ovviamente che non si muova solo qualcosa in singole realtà regionali ma che la situazione si muova molto e in tutto il paese, a cominciare da una reazione nella coscienza professionale di ciascuno di noi. Riferimenti Bibliografici Blume J, Douglas SD, Evans DL (2011). Immune suppression and immune activation in depression. Brain, Behavior and Immunity, 25, 221-229. Centre for Economic Performanceʼs Mental Health Policy Group (2012). How mental illness loses out in the NHS. London School of Economics and Political Science, November. Clark D (2011). Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety dsorders: The IAPT exoerience. International Review of Psychiatry, 23, 375-384. Cuijpers P, Andersson G, Donker T, van Straten A (2011). Psychological treatment of depression: results of a series of meta-analyses. Nordic Journal of Psychiatry, 65, 354-364. Dersken J (2009). Primary care psychologists in the Netherlands: 30 years of experience. Professional Psychology: Research and Practice, 40, 493-501. Gyani A, Shafran R, Layard R Clark DM (2011). Enhancing recovery rates in IAPT Services: Lessons from analysis of the Year One data. IAPT report [www. iapt.nmhdu.org.uk] IAPT (2012). IAPT three-year report. November 2012 [www.dh.gsi.gov.uk]. Kelleher I, Jenner JA, Cannon M (2010). Psychotic symptoms in the general population – an evolutionary perspective. British Journal of Psychiatry, 197, 167-169. Layard R, Clark D, Knapp M, Mayraz G (2007). Cost-benefit analysis of psychological therapy. National Institute Economic Review, 202, 1-9. London School of Economics and Political Science (2006). The Depression Report. A new Deal for Depression and Anxiety Disorders (www.lse.ac.uk). Porcelli P (2009). 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Piero Porcelli U.O. di Psicologia Clinica, IRCCS Ospedale De Bellis - 24/01/2013

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